A partir de quand doit-on envisager une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle doit être évoquée dès la première consultation avec le cancérologue.

Il est vivement conseillé de prendre rendez-vous avec un chirurgien plasticien dès que vous apprenez que l'ablation du sein devra être réalisée. Cette consultation est très précieuse pour vous expliquer les possibilités étendues de reconstruction. Cette consultation est une formidable source d'espoir pour la patiente.

 

La reconstruction mammaire est systématiquement proposée , et peut être réalisée au choix :

• soit d'emblée, dans le même temps que la mastectomie (ablation du sein malade) : on parle de reconstruction mammaire immédiate. Elle est réalisable dans des cas très précis.

• soit de façon différée : classiquement 3 mois après la mastectomie en l'absence de radiothérapie postopératoire, ou 1 an après la fin de la radiothérapie.

 

 

Les objectifs de la reconstruction mammaire

 

La reconstruction mammaire a 3 objectifs :

1. reconstruire le sein en apportant un volume
2. symétriser le sein controlatéral
3. Reconstruire l'aréole et le mamelon

Aujourd'hui, la chirurgie plastique est capable d'assurer ces trois objectifs avec de très bons résultats qui apportent satisfaction aux patientes et aux chirurgiens.

 

Combien d'intervention sont nécessaires pour réaliser une reconstruction mammaire ?

Classiquement, une reconstruction mammaire se fait en 2 ou 3 étapes :

• 1ère étape : reconstruction du sein manquant
• 2 ème étape trois mois après : symétrisation du sein restant et reconstruction de l'aréole
• Parfois, une étape intermédiaire de retouche du sein reconstruit est réalisée avant de symétriser le sein restant.

Pour ne pas être déçue, il faut bien comprendre que le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein manquant. La chirurgie de reconstruction recrée un volume. L'ancienne forme de votre sein est difficilement obtenue, cependant le but de la reconstruction mammaire est de faire qu'elle s'en rapproche le plus possible.

 

Quelle est la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Il n'y a pas de meilleure technique dans l'absolu. La meilleure technique est celle qui répond aux exigences de votre anatomie. Alors, comment faire pour choisir de façon éclairée ?

Pour vous aider à y comprendre quelque chose, il faut d'abord distinguer 2 grandes catégories de techniques :

• Les prothèses, y compris les prothèses d'expansion tissulaire
• Les lambeaux : muscle grand dorsal (dans le dos), muscle grand droit, lambeau & microchirurgie

Le choix technique du chirurgien est principalement guidée par notre seul modèle : le sein restant. C'est notre modèle de référence. En fonction de ses caractéristiques, nous choisirons la technique. A cela vient s'ajouter la qualité de la peau du côté à reconstruire.

 

 

Comment se fait le choix de la technique de reconstruction mammaire ?

Notre choix peut se simplifier de la façon suivante :

Le sein restant n'est NI TROP GROS voire PETIT, NI TROP TOMBANT, et votre peau thoracique est de bonne qualité :

• Reconstruction par prothèse.
• Nous pouvons y associer un lambeau d'avancement de la peau de l'abdomen qui permet de créer un meilleur galbe de la partie inférieure du sein reconstruit.
• Parfois, nous pouvons utiliser des prothèses d'expansion : elles permettrent de distendre la peau pendant 3 mois, afin d'obtenir un aspect du sein plus tombant ou plus gros par pose d'un prothèse plus importante. Cette technique présente la contrainte d'obliger à des gonflements de la prothèse 2 fois par semaine pendant 3 mois. Un résultat aussi efficace peut être obtenu plus rapidemment par le lambeau d'avancement de l'abdomen décrit ci-dessus.

Le sein restant est GROS et / ou la peau thoracique est peu souple ou de mauvaise qualité (suite à de la radiothérapie par exemple) : Reconstruction par LAMBEAU préférentiellement :

• Notre choix va préférentiellement vers le lambeau de grand dorsal associé à une prothèse du fait de sa grande fiabilité et la qualité des résultats esthétiques
• Le lambeau de muscle grand droit a selon nous de moins en moins d'indications, notamment du fait des faiblesses de la paroi abdominale importante qui en résulte (risque d'éventrations) et de risques plus importants de phlébite et d'embolie pulmonaire.
• Les lambeaux avec microchirurgie, dont le meilleur nous semble être le DIEP, même s'ils donnent de beaux résultats esthétiques doivent être réservés aux cas où aucune des techniques précédentes ne peut être réalisée. En effet, il existe une lourdeur opératoire et des risques d'échec bien plus importants qu'avec les autres techniques. Ceci expliquant la nécessité d'être opéré par des chirurgiens très entraînés à cette technique.

  

 

Quand reconstruit-on l'aréole et procède-t-on à la symétrisation du sein restant ?

Avant tout, il faut savoir que la symétrisation du sein restant n'est pas systématique, même si c'est le cas de figure le plus fréquent.

Dans tous les cas, une évaluation du sein reconstruit est faite 3 mois après la reconstruction mammaire :

• Si l'aspect du sein reconsrtruit est satisfaisant, nous procédons à la reconstruction de l'aréole et du mamelon. Si c'est nécessaire, la symétrisation du sein restant est réalisée dans le même temps.
• En revanche, si l'aspect du sein reconstruit peut être amélioré, nous procédons à des retouches de la reconstruction mammaire, avant de reconstruire l'aréole.Le sein une fois retouché sera réévalué 2 à 3 mois plus tard, et nous pourrons reconstruire l'aréole et symétriser le sein restant.

  

 

Peut-on réaliser des reconstructions mammaires immédiates ?

Oui, dans certains cas. La reconstruction mammaire immédiate a lieu dans le même temps opératoire que la mastectomie (ablation du sein).

Les indications de reconstruction mammaire sont toujours décidées en concertation avec les différents médecins entrant dans la prise en charge du cancer : cancérologue, gynécologue et chirurgien plasticien.

Les indications sont les suivantes (ces informations ne peuvent être expliquées que dans un langage très "médical", je pourrai vous simplifier les choses lors de la consultation) :

• Carcinomes intracanalaires (ou "in situ") : C’est l’indication de choix, car il n’y a pas de traitement adjuvant et la conservation de l’étui cutané est possible (skin sparing mastectomie). Tous les modes de reconstructions peuvent être utilisés.
• Après mastectomie pour récidive : La patiente a déjà eu de la radiothérapie lors du traitement initial après tumorectomie. Une exérèse importante de peau est souvent nécessaire et une reconstruction par prothèse présente un fort taux de coque, car la peau irradiée est abîmée. Il faut privilégier une reconstruction par lambeau permettant un apport cutané important
• Carcinomes infiltrants : Ces indications restent à valider. Les reconstructions par prothèse sont à éviter si une radiothérapie post-opératoire est prévue (risques de coque importants) ou si un curage des ganglions de l'aisselle est réalisé (ce qui a tendance à être moins fréquent avec le développement de la technique du ganglion sentinelle) du fait d'un plus haut risque de complications post-opératoires.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C’est la technique la plus simple, ne créant pas de cicatrice supplémentaire.
La prothèse est formée d’une enveloppe de gomme de silicone, remplie d'un gel de silicone de haute densité, dont l’absence de risque pour la santé est aujourd’hui bien établie.

 

Dans quels cas peut-on envisager une reconstruction mammaire par prothèse ?

La reconstruction mammaire par prothèse est privilégiée aux autres techniques dans les cas suivant :

• Le sein restant n'est pas TROP GROS, NI TROP TOMBANT
• ET votre peau thoracique est de bonne qualité

La reconstruction mammaire par prothèse est contre-indiquée de façon formelle, lorsque la peau thoracique est de mauvaise qualité, fixée ou tendue. Dans ces conditions, le risque d'exposition à l'air et d'infection de la prothèse est majeur. Il faut privilégier la reconstruction par lambeaux.

 

Déroulement de l’intervention

Elle est réalisée sous anesthésie générale et dure 1h30.
La cicatrice de mastectomie est réouverte. La prothèse est introduite dans une cavité créée en arrière du
muscle grand pectoral, contre les côtes. Nous plaçons volontairement la prothèse derrière le muscle afin d'en dissimuler les contours par une épaisseur plus importante de tissus.

la prothèse est placée derrière le muscle grand pectoral.

Un drain permet d’aspirer les écoulements post-opératoires et diminue le risque d’hématome.

 

 

Quel type de prothèse utilise-t-on ?

J'utilise de façon exclusive des prothèses en gel de silicone.

La surface des prothèses est dite "texturée", c'est à dire irrégulière et granuleuse pour réduire le risque de coques (voir plus loin).

 

Il faut distinguer 2 types de prothèse :

• prothèses rondes
• prothèses anatomiques

Les prothèses rondes sont des hémi-sphères, tandis que les prothèses anatomiques ont une forme plus naturelle avec un volume réparti de façon plus importante dans la portion inférieure de la prothèse. En reconstruction mammaire, j'utilise de façon quasi-exclusive les prothèses anatomiques, car elles permettent un aspect plus "naturel" de la forme du sein reconstruit.

prothèse mammaire RONDE classique

 

 

prothese ANATOMIQUE: volume plus grand dans la partie inférieure de la prothèse, donc aspect plus naturel du sein reconstruit.

 

 

 

 

Les prothèses en siliconee sont aujourd'hui les prothèses de choix. Les risques qu'on leur incriminait ont fait l'objet de nombreux rapports témoignant de leur inocuité.

Conclusions du rapport remis en 1998 par la commission d'étude indépendante (Independant Review Group, ou IRG) au ministère de la santé sur les silcones :

1. "Il n'y a pas de preuve histologique ni immunologique d'une réaction immunitaire anormale aux implants mammaires.
2. Il n'y a pas de preuve épidémiologique d'un lien quelconque entre les implants mammaires préremplis de gel de silicone et une quelconque maladie du tissu conjonctif. S'il existe un risque de maladie du tissu conjonctif, il est trop faible pour être quantifié. L'IRG ne peut pas justifier la recommandation d'études épidémiologiques complémentaires pour explorer cette hypothèse.
3. Il n'y a pas de preuve solide à l'existence d'une maladie du tissu conjonctif typique ou à des troubles indéfinis tels qu'un "empoisonnement à la silicone". Il est possible que d'autres pathologies telles qu'une infection chronique à bas bruit puissent exister dans certaines maladies non spécifiques rapportées chez quelques femmes porteuses d'implants mammaires préremplis de gel de silicone.
4. La réponse biologique globale aux silicones correspond à une réaction à corps étranger conventionnelle, et non à une réaction toxique inhabituelle.
5. Il n'y a aucune preuve que les enfants des femmes porteuses d'implants mammaires préremplis de gel de silicone présentent un risque augmenté de maladie du tissu conjonctif.
6. L'IRG admet qu'il existe des questions telles que l'incidence exacte des ruptures, au sujet desquelles les données scientifiques sont incomplètes et ne permettent pas de tirer des conclusions rigoureuses."

 

Les prothèses en silicone que j'utilise, sont pré-remplies d'un gel de silicone cohésif. Ceci signifie qu'en cas de rupture de la prothèse, le silicone étant solide et non liquide, ne se répand pas dans les tissus. L'ablation de la prothèse est alors très simple, et les risques de diffusion de silicone très faibles.

 

Quelles sont les suites opératoires ?

• En raison de la distension du muscle grand pectoral par la prothèse, la douleur est assez importante les premiers jours. Elle est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à votre cas.

• Le premier pansement est généralement enlevé le surlendemain de l'intervention, et remplacé par un soutien-gorge de sport, sans armature, s'ouvrant par devant. Surtout, pour éviter que la prothèse ne se déplace vers le haut, vous devrez aussi porter un contenseur, qui est une sorte de ceinture de Velcro qui appuie sur le haut des seins. Soutien-gorge et contenseur mammaire doivent être achetés avant l'intervention et doivent être portés nuit et jour pendant au moins un mois.

• Le drain est enlevé entre le deuxième et le cinquième jour, mais sa présence n’empêche pas votre sortie à partir du deuxième jour si votre état l’autorise : vous reviendrez en consultation pour le faire enlever.

 

 

Résultats de la reconstruction mammaire par prothèse

Le volume du sein reconstruit est ferme, peu mobile et haut situé, d'aspect "juvénile".

Cet aspect légèrement "fixé" du sein reconstruit peut être plus naturel lorsque l'on associe à la pose de la prothèse un avancement de la peau abdominale. Cette technique présente l'avantage de créer un aspect au sein légèrement tombant avec un sillon sous-mammaire mieux défini.

Un deuxième, voire un troisième temps opératoire sont nécessaires à quelques mois d’intervalle pour
symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon.

Risques de la reconstruction mammaire par prothèse

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

1. Complications précoces : les complications de tout acte chirurgical sont possibles. Parmi elles, nous citerons :

- complications locales : un hématome ou un écoulement de liquide lymphatique peuvent motiver une reprise chirurgicale pour laver et drainer la loge de la prothèse. En cas d’infection, la prothèse devra être retirée et il faudra attendre plusieurs mois avant d'envisager d'en replacer une autre.
- complications générales : Phlébites et embolies pulmonaires font l'objet d'un traitement préventif. Exceptionnellement, une hémorragie importante peut nécessiter la transfusion de sang ou de produits dérivés du sang.

2. Complications tardives : la prothèse comporte des risques spécifiques.

- Une fissuration ou une rupture de la prothèse peuvent survenir plusieurs années après la
pose de la prothèse. Elles nécessitent le changement de l'implant.
- De même, la formation toujours possible d’une coque péri-prothétique (réaction cicatricielle
fibreuse autour de la prothèse) peut déformer le sein et/ou être douloureuse au point de motiver le changement de la prothèse, voire son ablation définitive, dans un délai variable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Lambeau de muscle grand dorsal

La reconstruction par lambeau abdominal (TRAM ou DIEP)

En conclusion : quel lambeau choisir ?

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LAMBEAU DE MUSCLE GRAND DORSAL

Ce mode de reconstruction repose sur le prélèvement de peau et de muscle grand dorsal ("musculo-cutané") sur le côté du thorax et dans le dos, et il crée une cicatrice supplémentaire à cet endroit.

Le prélèvement unilatéral du muscle grand dorsal n'entraîne pas de gêne fonctionnelle notable dans la vie quotidienne. Une limitation temporaire de la mobilité de l’épaule peut faire l’objet de séances de kinésithérapie.

 

Indications du lambeau de grand dorsal

Il est indiqué quand :

• la qualité de la peau du thorax ne permet pas de placer une prothèse seule

• lorsque la morphologie du thorax, la taille et la forme du sein controlatéral sont trop gros ou tombant pour qu'une prothese seule permette d'avoir un aspect symétrique.

Il est rare que la morphologie du thorax et du sein controlatéral permettent de se passer de prothèse et d'utiliser le lambeau seul. Dans l'immense majorité des cas, le volume du sein est donc reconstruit en associant une prothèse au lambeau musculo-cutané de grand dorsal.

 

Déroulement de l’intervention

 

Elle est réalisée sous anesthésie générale et dure 3 à 5 heures.

Une palette de peau thoraco-dorsale et le muscle grand dorsal sont prélevés par une incision horizontale ou oblique du même côté que la mastectomie.

 

Dessin du lambeau : une palette de peau oblique est dessinée en regard du muscle grand dorsal. Cette peau est le muscle sont prélevés ensemble.

 

 

Ce lambeau est pivoté de la zone latérale et dorsale à la zone thoracique antérieure. La cicatrice de mastectomie est rouverte et le lambeau est mis en place. La prothèse est placée en arrière du muscle grand pectoral et du muscle grand dorsal.

 

 

Le lambeau est placé au niveau du thorax pour refaire le sein. Bien souvent, nous y ajoutons une prothèse.

 

 

 

La zone donneuse du lambeau est suturée. Des drains permettent d’aspirer les écoulements postopératoires et de diminuer le risque d’hématome.

 

 

cicatrice en fin d'intervention

 

 

 

 

Suites opératoires

La douleur est d'intensité variable. Elle est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à votre cas.
La vitalité du lambeau (sa couleur, sa chaleur, son pouls capillaire) est surveillée régulièrement.
Le pansement est refait au deuxième jour post-opératoire. Les drains sont enlevés entre le deuxième et le cinquième jour.

Résultat

Le sein reconstruit est souple, plus ou moins volumineux. Avec le temps, il aura tendance à suivre l’évolution naturelle du sein controlatéral.
Un deuxième, voire un troisième temps opératoire seront nécessaires à quelques mois d’intervalle pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon (voir plus loin).

Risques

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

1.Complications précoces:
- Au niveau du sein reconstruit : le lambeau peut souffrir en raison d’un apport insuffisant de sang (ischémie), surtout s’il est de taille importante ou si vous fumez ; une nécrose plus ou moins étendue peut alors survenir, et nécessiter une ré-intervention ou des pansements prolongés, qui peuvent être faits à domicile. La perte complète du lambeau est très rare mais possible - Un hématome, une infection, un écoulement de liquide lymphatique peuvent également motiver une reprise chirurgicale. En cas d’infection, la prothèse devra être retirée et il faudra attendre plusieurs mois avant d'envisager d'en replacer une autre.

- Au niveau du dos : la production de lymphe peut se poursuivre après l’ablation des drains et former une poche de liquide sous la peau (sérome). Des ponctions répétées sont parfois nécessaires.

- Complications générales : Phlébites et embolies pulmonaires font l'objet d'un traitement préventif. Exceptionnellement, une hémorragie importante peut nécessiter la transfusion de sang ou de produits dérivés du sang.

2. Complications tardives: déjà vues, elles sont essentiellement liées à la prothèse (rupture, coque,
ascension).

 

 

 

 

LAMBEAU ABDOMINAL (TRAM ou DIEP)

 

Ce type de reconstruction repose sur le prélèvement de tissus de la partie inférieure de l’abdomen : il implique donc une cicatrice supplémentaire, longue, horizontale, située au dessus des poils pubiens.

 

Indications des lambeaux abdominaux

Ils sont indiqués si le sein controlatéral est volumineux et si l’anatomie du ventre s’y prête. Le volume du lambeau étant important, il n’est pas nécessaire d’y associer une prothèse.

 

La peau et la graisse de l’abdomen sont prélevées selon les cas avec ou sans le muscle sous-jacent.

Le lambeau peut-être "pédiculé" (il reste attaché à ses vaisseaux), ou "libre" (ses vaisseaux nourriciers sont coupés puis rebranchés sur les vaisseaux de l’aisselle par des techniques de microchirurgie). Le choix de la technique est lié aux conditions locales et son indication est posée par votre chirurgien.

 

Déroulement de l’intervention

Elle est réalisée sous anesthésie générale.
Une palette de peau située sous l’ombilic est prélevée avec sa graisse par une longue incision horizontale au-dessus des poils pubiens.
- Dans le cas d’un lambeau pédiculé (TRAM pédiculé) : le muscle est également emporté et l’ensemble est pivoté de la zone ventrale à la zone thoracique. La cicatrice de mastectomie est rouverte et le lambeau est mis en place. La peau du ventre est suturée après renforcement du muscle restant par une plaque synthétique (filet de nylon). Des drains permettent d’aspirer les secrétions post-opératoires et de diminuer le risque d’hématome. L’intervention dure de 3 à 5heures.

 

 

 

Le lambeau de TRAM pédiculé emporte le muscle grand droit et la peau en regard. La paroi abdominale est fragilisée par la perte de ce muscle, malgré le renforcement par une plaque de synthèse.

 

 

 

 

 

 

- Dans le cas d’un lambeau libre, le muscle peut être emporté (TRAM libre) ou non (DIEP). Le fait de ne pas prendre le muscle a pour avantage d’éviter de renforcer le ventre par une plaque de nylon, mais a pour inconvénient d’augmenter les risques et la durée de l’intervention. Il n’évite pas la paralysie du muscle. Le lambeau est prélevé avec ses vaisseaux qui sont "branchés" sur les vaisseaux de l’aisselle par des techniques de microchirurgie. La cicatrice de mastectomie estrouverte et le lambeau est mis en place et modelé. La peau du ventre est suturée. Des drains permettent d’aspirer les secrétions post-opératoires et de diminuer le risque d’hématome. L’intervention dure de 6 à 10 heures.

 

 

Dans le DIEP, seules la peau et la graisse sont prélevés avec les vaisseaux qui sont coupés et rebranchés dans l'aisselle sur les gros vaisseaux du bras

 

 

 

 

 

 

 

Les muscles sont préservés. Les vaisseaux du lambeau ont été rebranchés dans l'aisselle sur les gros vaisseaux du bras

 

 

 

 

 

Suites opératoires

La vitalité du lambeau (sa couleur, sa chaleur, son pouls capillaire) est surveillée régulièrement.
La douleur est d'intensité variable. Elle est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à votre cas.
Les drains sont enlevés entre le troisième et le septième jour.
La durée d’hospitalisation est d’environ une semaine dans le cas d’un lambeau pédiculé. Dans le cas d’un lambeau libre, vous passerez la première nuit en salle de réveil et serez hospitalisée au moins 10 jours.
Il est nécessaire de porter une gaine abdominale pendant un mois nuit et jour, surtout si le muscle a été utilisé.

Résultat

Le sein reconstruit est souple, volumineux, et suivra l’évolution dans le temps du sein controlatéral.
Un deuxième, voire un troisième temps opératoire seront nécessaires à quelques mois d’intervalle pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon (voir plus loin).

 

Risques

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les
conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

1. Complications précoces :

- Au niveau du sein reconstruit : le lambeau peut souffrir en raison d’un apport insuffisant de sang (ischémie), surtout s’il est de taille importante ou si vous fumez ; une nécrose plus ou moins étendue peut alors survenir, et nécessiter une ré-intervention ou des pansements prolongés, qui peuvent être faits à domicile. Si le lambeau est libre, les vaisseaux peuvent se boucher jusqu’à 10 jours après l’intervention : une reprise chirurgicale est alors nécessaire en urgence. La perte complète du lambeau est rare mais possible. Un hématome, une infection, un écoulement de liquide lymphatique peuvent également motiver une reprise chirurgicale.

- Au niveau du ventre : la production de lymphe peut se poursuivre après l’ablation des drains et former une poche de liquide sous la peau (sérome). Des ponctions répétées sont parfois nécessaires. Les retards de cicatrisation sont fréquents, majorés par le tabagisme, et nécessitent des pansements prolongés pouvant être faits à domicile. Exceptionnellement, la nécrose d'une partie plus ou moins étendue de la peau abdominale décollée peut survenir.

- Complications générales : Phlébites et embolies pulmonaires font l'objet d'un traitementpréventif (traitement anticoagulant systématique, bas de contention, etc.)..Exceptionnellement, une hémorragie importante peut nécessiter la transfusion de sang ou de produits dérivés du sang.

2. Complications tardives: des douleurs, des troubles de la sensibilité peuvent persister au niveau du ventre. Le risque principal est la survenue d’éventrations par faiblesse de la paroi abdominale qui  peut nécessiter une nouvelle intervention pour la renforcer.

 

Avantages et Inconvénients du DIEP (lambeau sans muscle avec microchirurgie) par rapport au TRAM (lambeau prélevé avec le muscle) :

Avantages du DIEP par rapport au TRAM : le DIEP présente une moindre morbidité abdominale : faiblesse de la paroi musculaire abdominale moins importante avec le DIEP. Il n'y a a pas de risque d'éventration avec le DIEP, alors qu'il est significatif avec le TRAM.

Inconvénients du DIEP par rapport au TRAM : la levée du lambeau DIEP est difficile et le risque d'échec plus important. Il est un peu moins bien vascularisé que le TRAM libre mais mieux que le pédiculé. L'intervention est plus longue. Elle peut nécessiter des transfusions postopératoires afin d'assurer au mieux la vitalité du lambeau.

 

 

 

 

EN CONCLUSION : QUEL LAMBEAU CHOISIR ?

 

Notre attitude aujourd'hui s'appuie sur 3 principes :

• ne pas faire compliqué si l'on peut faire simple avec un résultat sans grande différence
• ne pas mettre en danger le patient par des techniques trop lourdes
• utiliser d'abord les techniques qui marchent le mieux

De ces principes, mon choix de lambeau se fait de la façon suivante :

Premier choix : le lambeau de grand dorsal, car il est fiable et ne génère aucune séquelle fonctionnelle. Son seul préjudice est sa cicatrice, mais elle s'estompe lorsqu'elle est positionnée de façon oblique dans le sens des plis du dos.

Second choix : les lambeaux abdominaux. Le côté séduisant est la réalisation d'une cicatrice dissimulée dans la culotte. En réalité cette cicatrice est généralement plus haute que dans une plastie abdominale esthétique et donc moins esthétique qu'on ne le pense. De plus, ces lambeaux ont plus de risque d'échec que le grand dorsal. Les risques de faiblesse musculaire abdominale secondaire font que nous ne pratiquons quasiment plus de lambeau abdominal emportant le muscle, et privilégions le DIEP.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Utilisation du lipofilling en reconstruction mammaire ?

Qu'est-ce que le lipofilling (lipostructure) et que corrige-t-il ?

Où est prélevée la graisse et comment sont les cicatrices ?

Une prise en charge est-elle possible ?

Quel est le type d'anesthésie ?

Que se passe-t-il AVANT L'INTERVENTION ?

Quelles sont les suites opératoires habituelles ?

Quels sont les risques du lipofilling (lipostructure)?

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Utilisation du lipofilling en reconstruction mammaire ?

Le lipofilling ou réinjection de graisse autologue, peut être utilisé en reconstruction mammaire.

Certaines équipes ont reconstruits la totalité d'un sein avec exclusivement des injections de graisse. Cependant, cette technique reste marginale en reconstruction d'un sein complet. La Société Française de Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique déconseille cette technique pour reconstruire tout un sein, du fait de l'absence de recul sur la technique et des difficultés de surveillance radiologique d'une éventuelle récidive du cancer.

En revanche, le lipofilling est très utile pour les retouches de reconstruction mammaire, de façon très localisée. La graisse prélevée peut être réinjectée pour améliorer le galbe du sein ou corriger une encoche fréquente dans la partie supéroexterne du sein reconstruit. Les techniques de prothèses ou lambeaux laissent souvent persister ces petites insuffisances, qu'une injection de graisse très localisée corrige aisément.

A mon sens, il faut aujourd'hui considérer le lipofilling comme une arme supplémentaire dans la reconstruction mammaire pour parfaire nos résultats chirurgicaux, et donc la satisfaction de nos patientes. Son utilisation doit être limitée ou petites imperfections d'une reconstruction qui doit être toujours réalisée au préalable par les techniques classiques de prothèses ou lambeaux.

Il faut néanmoins savoir, que la graisse injectée se résorbe de 30% en moyenne, et donc qu'une deuxième séance d'injection peut être nécessaire.

 

Qu'est-ce que le lipofilling (lipostructure) et que corrige-t-il ?

Le mot anglais "lipofilling" se traduit littéralement par "comblement par de la graisse".

Le but de cette technique est donc de réinjecter la graisse du patient pour combler des dépressions (creux) naturelles ou post-traumatiques). Il s'agit donc d'une véritable auto-greffe de cellules graisseuses par réinjection de la graisse prélevée sur le patient lui-même.

Graisse prélevée sur l'abdomen, centrifugée prête à  être réinjectée

La fiabilité de cette technique s'est significativement accrue depuis l'avènement de la technique du Dr S.Coleman qui utilise un procédé de centrifugation de la graisse prélevée avant réinjection, et une technique de prélèvement la moins trraumatique possible pour la graisse.

Cette technique est ainsi utilisée aussi bien dans le cas de la chirurgie esthétique que réparatrice.

Il faut savoir que 30% de la graisse injectée peut se résorber, et donc qu'une seconde séance de lipofilling à 6 mois-1an est toujours envisageable.

 

 

Où est prélevée la graisse et comment sont les cicatrices ?

Le prélèvement du tissu graisseux est effectué de façon atraumatique par une micro-incision cachée dans
les plis naturels, à l’aide d’une très fine canule d’aspiration. On aura choisi une région discrète où il existait une réserve, voire un excès de tissu graisseux. Le plus souvent, la graisse est prélevée au niveau de l'abdomen ou de la face interne des cuisses.

Les cicatrices sont donc très discrètes et ne font que quelques millimètres.

 

 

Une prise en charge est-elle possible ?

Oui,la prise en charge est réalisée dans le cadre du traitement du cancer du sein, à 100%. Les éventuels dépassement d'honoraires seront pris en charge par les mutuelles.

Liste des actes pris en charge par la sécurité sociale

 

Quel est le type d'anesthésie ?

L'anesthésie est le plus souvent générale. En revanche dans le cas de petits lipofilling , l'anesthésie locale peut être réalisée.

 

 

Que se passe-t-il AVANT L'INTERVENTION ?

• 2 consultations de chirurgie plastique espacées de minimum 15 jours sont obligatoires, au cours desquelles sont toujours réalisées des photographies médicales.

• Un vêtement compressif, est éventuellement prescrit au niveau de la zone de prélèvement de la graisse.

• Arrêt strict du tabac 2 mois avant l’intervention, pour réduire le risque de nécrose cutanée.

 

Quelles sont les suites opératoires habituelles ?

• L’hospitalisation dure 24 heures. La sortie est souvent possible le jour même.
• Les fils sont retirés 5 à 7 jours après l’intervention.
• De façon classique et habituelle, il peut exister pendant les premières semaines ou les premiers mois qui suivent l’intervention :

• un oedème (gonflement) et des ecchymoses ("bleus"). D'importance variable, ils sont souvent asymétriques. Ils persistent 15 à 21 jours.
• Parfois des douleurs, qui sont bien soulagées par les traitements antalgiques.

• La période d’arrêt de travail est de2 à 8 jours.
• La période d'arrêt des activités sportives est de 2 mois.

• Le résultat définitif ne s’observe pas avant 3 à 6 mois. Plusieurs consultations de contrôle sont réalisées, environ 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention. 30% de la graisse injectée peut se résorber, et donc 'une seconde séance de lipofilling à 6 mois-1an est toujours envisageable.

 

 

Quels sont les risques du lipofilling (lipostructure)?

Les complications du lipofilling (lipostructure) sont heureusement très rares. Les patients sont dans l'immense majorité des cas très satisfaits du résultat obtenu. Cependant les complications sont non prévisibles, et peuvent survenir même lorsque le chirurgien présente l'ensemble des compétences requises à l'exercice de la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.

COMPLICATIONS GENERALES

Il s'agit des risques liés à l'anesthésie générale, des accidents thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire), des hématomes, des infections exceptionnelles.

COMPLICATIONS SPECIFIQUES AU LIPPOFILLING : Ce sont essentiellement les imperfections de résultat :

- Soit par résorption excessive des cellules graisseuses injectées, ce qui aboutit à une correction insuffisante de la dépression, qui peut conduire à une nouvelle réinjection de graisse quelques mois après la première.
- Soit par hypercorrection de la dépression, beaucoup plus difficile à traiter, car pouvant conduire à une véritable exérèse chirurgicale de la graisse en excès, avec ses risques et incertitudes cicatricielles.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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But de la symétrisation du sein controlatéral ?

Quand procède-t-on à la symétrisation ?

Quels sont les techniques chirurgicales de la symétrisation ?

Peut-on associer d'autres étapes chirurgicales de la reconstruction à une intervention de symétrisation ?

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Quel est le but de la symétrisation du sein controlatéral ?

Le but de la symétrisation est d’harmoniser le volume et la forme des deux seins.

Elle n'est pas systématique.En effet, dans certains cas, le résultat obtenu est d'emblée très proche du sein reconstruit.

En revanche, s'il existe une asymétrie, la symétrisation est nécessaire.

Les cas les plus fréquents de symétrisation, sont soit les seins hypertrophiques et tombants, soit les petits seins.

Dans tous les cas, il faut bien avoir à l'esprit qu'une reconstruction mammaire ne peut reconstruire le sein retiré à l'identique. Il peut donc persister parfois un petit degré d'asymétrie résiduelle.

 

Quand procède-t-on à la symétrisation ?

La symétrisation est réalisée quelques mois après la reconstruction du volume pour laisser au sein reconstruit le temps de prendre sa place naturelle. Généralement, le délai est de 3 mois.

Au terme de ce délai, si le sein reconstruit présente un aspect satisfaisant, on envisage la symétrisation.

 

Quels sont les techniques chirurgicales de la symétrisation ?

1er cas: Si le volume du sein restant est supérieur à celui du sein reconstruit,

Le sein restant est réduit et remonté par une des techniques classiques de réduction mammaire. La cicatrice est circulaire autour de l’aréole, et verticale depuis le pôle inférieur de l’aréole jusqu’au sillon sous-mammaire. Une cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire s’y ajoute fréquemment. En savoir plus sur la réduction mammaire

 

2ème cas: Si le sein restant est tombant par rapport au sein reconstruit, sans excès de volume :

Le sein restant est seulement remonté par une des techniques classiques decorrection de la ptose mammaire. La cicatrice est circulaire autour de l’aréole, et verticale depuis le pôle inférieur de l’aréole jusqu’au sillon sous-mammaire. Une cicatrice horizontale dans le sillon sous-mammaire s’y ajoute fréquemment. En savoir plus sur la ptose mammaire

3ème cas: Si au contraire le volume du sein reconstruit est supérieur à celui du sein restan :

La mise en place d’une autre prothèse peut être envisagée dans le sein restant. Parfois, une petite asymétrie pourra  être corrigée par lipofilling (réinjection de votre graisse dans le sein restant).

 

Cette phase de la reconstruction tiendra compte de vos désirs ainsi que des conseils du chirurgien.

 

 

Peut-on associer d'autres étapes chirurgicales de la reconstruction à une intervention de symétrisation ?

Oui, cela est réalisé de façon quasi systématique pour éviter de multiplier les interventions chirurgicales.

Les interventions que l'on associe classiquement sont :

• reconstruction de l'aréole et du mamelon

• Si besoin, injection de graisse (lipofilling) pour retoucher le sein reconstruit et en améliorer les contours de façon très localisée, ce qui ne gêne absolument pas l'intervention de symétrisation.

• Amélioration de l’aspect des cicatrices.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Quand peut-on reconstruire l'aréole et le mamelon ?

Quelles sont les techniques de la reconstruction de l'aréole et du mamelon ?

Quelles sont les techniques de la reconstruction de l'aréole et du mamelon ?

Peut-on associer d'autres étapes chirurgicales de la reconstruction à la reconstruction de l'aréole et du mamelon ?

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Quand peut-on reconstruire l'aréole et le mamelon ?

La reconstruction de l'aréole et le mamelon est réalisée quelques mois après la reconstruction du volume pour laisser au sein reconstruit le temps de prendre sa place naturelle. Généralement, le délai est de 3 mois.

Une fois que le sein reconstruit a sa forme et son positionnement stable, l'aréole peut être positionné au bon endroit sur le sein reconstruit, c'est-à-dire au sommet du volume du sein.

 

Quelles sont les techniques de la reconstruction de l'aréole et du mamelon ?

L’aréole :

• Elle est reconstruite par une greffe de peau totale prélevée à la face interne de la partie supérieure de la cuisse, là où la couleur est plus foncée. Le site de prélèvement de la greffe est suturé. Au niveau de l’aréole reconstruite, des pansements sont nécessaires pendant 3 semaines, réalisés par une infirmière à domicile.

• Une autre technique qui donne à mon sens de moins beaux résultats, est le tatouage. Même si l'aspect est parfois superbe de loin, l'aréole n'a pas la texture naturelle de la greffe de peau. En revanche, le tatouage peut être utile en complément de la greffe de peau pour créer des nuances de tons très proches de l'aréole du sein restant.

 

Le mamelon :

• Il est reconstruit par une plastie (modelage) de la peau du nouveau sein : il s'agit d'un petit lambeau cutané prélevé sur le sein reconstruit. L'aspect est très réaliste.

• Lorsque le mamelon controlatéral est très volumineux, nous pouvons en prélever une partie que l'on greffe sur l'aréole reconstruite. Cette technique implique une réduction de la taille du mamelon sain.

• Le tatouage peut être utilisé. Il donne des résultats en "trompe l'oeil", puisque n'a aucune volume. C'est à mon sens une technique insuffisante.

 

 

 

Peut-on associer d'autres étapes chirurgicales de la reconstruction à la reconstruction de l'aréole et du mamelon ?

Oui, cela est réalisé de façon quasi systématique pour éviter de multiplier les interventions chirurgicales.

Les interventions que l'on associe classiquement sont :

• Symétrisation du sein controlatéral

• Si besoin, injection de graisse (lipofilling) pour retoucher le sein reconstruit et en améliorer les contours de façon très localisée, ce qui ne gêne absolument pas l'intervention de symétrisation.

• Amélioration de l’aspect des cicatrices.